病歴診断書について【お願い】 

皆様にダイビングを安全に楽しんでいただくために、事前に病歴のチェックが必要です。以下の内容をご確認いただきますようお願いいたします。

◎下記内容に「YES」の項目がありましたら、その項目に関する医師の診断書が必要になります。医師の診断書なしでコースに参加することはできません。

病気に関する質問

☑現在妊娠をしている。もしくはその可能性がある。

☑現在処方箋よる投薬を受けている（避妊薬、マラリア予防薬は除く）。

☑45歳以上の方で、以下の項目が1つ以上あてはまる。

• タバコ、葉巻、パイプを喫煙している。
• コレステロール値レベルが高い。
• 食事療法で調整しているが糖尿病である。
• 家族に心臓発作や脳卒中の病歴がある方がいる。
• 現在診療を受けている。
• 高血圧である。

☑以前に以下の病気にかかったことがある、または現在かかっていますか？

• 喘息（ぜんそく）、あるいは呼吸時の喘息（ぜいぜいする）、または運動時に喘鳴が起きる、または起きたことがあった。
• 花粉症、またはアレルギー症状のはげしい発作、あるいは頻繁な発作がある。
• カゼ、副鼻腔炎、または気管支炎によくかかる。
• 何らかの肺の病気（肺炎）などがある、またはなったことがある。
• 気胸がある、またはなったことがある。
• その他の肺の病気がある、またはなったことがある。もしくは肺（胸部）の手術を受けたことがある
• 行動上の問題、または精神的、心理的な問題がある、またはなったことがある（不安発作、閉所恐怖症、広場恐怖症など）。
• てんかん、発作、けいれんを起こす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
• 複雑型偏頭痛を繰り返し起こす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
• 意識喪失や、気絶したことがある（完全、または一時的に意識を失う）。
• 乗り物酔いがよくある。または乗り物酔いが激しくある（船酔いや車酔いなど）。
• 赤痢または脱水症状で治療が必要である。
• なんらかのダイビング事故や減圧症である、またはなったことがある。
• 中程度の運動ができない（例えば、約1.6キロの距離を12分以内で歩くことができない）。
• 過去５年間に娯楽で麻薬を使用したり、治療のために麻薬を用いた、またはアルコール依存症になったことがある。
• 腰痛を繰り返し起こす。
• 腰部または脊椎の手術を受けている。
• 糖尿病である、またはなったことがある。
• 腰、腕、脚の外科手術、外傷や骨折後の後遺症がある。
• 高血圧症、または血圧降下剤など、血圧をコントロールする薬を服用している、またはしていた。
• 心臓疾患にかかっている、またはわずらっていた。
• 心臓発作が起きる、またはおきたことがある。
• 狭心症、あるいは心臓外科手術、または動脈手術を受けている。
• 副鼻腔の手術を受けている。
• 耳の病気や手術を受けたり、聴覚障害、平衡感覚障害である。
• 耳の病気を繰り返し起こす、または起こしていた。
• 出血やその他血液障害がある、またはあった。
• ヘルニアにかかっている、またはわずらっていたことがある。
• 潰瘍、または潰瘍の外科手術を受けている。
• 大腸や回腸の人工肛門の手術を受けている。
• 過去5年間に、意識を失う頭部の損傷があった。

病歴があっても全くダイビングができないわけではありません。医師の許可・お墨付きをもらえば、講習に参加することは可能です。皆様の安全を確保する上で、正確な告知は重要ですので是非ご協力いただきますようお願いいたします。

特に呼吸器系・循環器系に 病歴がある場合は、医師に相談して判断を仰ぐのが大切です。また、病歴がなくても高年齢の方はダイビング前に医師への相談をお勧めいたします。

ダイビングによる影響・リスクを特に注意が必要な病歴

☑喘息

☑心臓疾患

☑糖尿病

☑てんかん

☑気胸

☑高血圧